Die Praxis der Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst wird schon seit Jahren kritisiert. Immer wieder wird von Krankenhäusern vorgebracht, dass es bei den Prüfungen gar nicht darum gehe, ob der Behandlungsaufwand mit der Abrechnung übereinstimmt, sondern nur darum, bei einem Prüffall eine Rechnungskürzung vornehmen zu können. Ein fehlendes Handzeichen in der Dokumentation kann dabei ausreichen, auch wenn eindeutig klar ist, dass der abgerechnete Behandlungsaufwand vorlag.
Unter Medizincontrollern ist schon lange bekannt, dass das Prüfverhalten der einzelnen Medizinischen Dienste unterschiedlich ist. Kritisch zu betrachten ist dies vor allem vor dem Hintergrund der ab 2022 geplanten Strafzahlungen für Krankenhäuser, die anhand der Verlustquoten ermittelt werden und somit erhebliche monetäre Auswirkungen mit sich bringen können. Die Verlustquoten bezeichnen hierbei den Anteil beanstandeter Rechnungen, die sich aus den GKV-Statistikdaten errechnen lassen (= 100% minus Anteil unbeanstandeter Rechnungen).
Wie groß sind die Unterschiede in den Ergebnissen der Abrechnungsprüfungen der einzelnen Medizinischen Dienste tatsächlich und wie verhalten sich die Quoten in den Kliniken?
Bibliomed und MEDIQON haben sich dieser Fragen mit dem Klinik-Stresstest „Medizinischer Dienst“ angenommen. Dazu wurden die statistischen Auswertungen zur Abrechnungsprüfung, die der GKV Spitzenverband auf seiner Internetseite veröffentlicht, ausgewertet.
Erkenntnisse aus der Untersuchung der Abrechnungsprüfungen
Unterschiedliches Prüfverhalten
Besonders aggressive Prüfungen
Verlustquoten-sprung in Nordrhein-Westfalen
Die Verlustquoten liegen momentan bei 49%: Somit liegt der Durchschnitt eindeutig im Bereich der Strafzahlungen.
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Inhalt der
MEDiQ View
Mit diesem Dashboard können Sie die Verlustquoten bei den geprüften Abrechnungen der Krankenhäuser in Abhängigkeit vom zuständigen Medizinischen Dienst untersuchen.
Die zugrundeliegenden Daten wurden den statistischen Auswertungen zur Abrechnungsprüfung, die der GKV Spitzenverband auf seiner Internetseite veröffentlicht, entnommen.
Für die Berechnungen der Verlustquoten wurde unterstellt, dass von den gestellten Schlussrechnungen 5% im Jahr 2020 und 12,5% im Jahr 2021 geprüft wurden.
Spezielle Bedienung und
Erklärung der Funktionsweise
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Erkenntnisse aus der Sicht
der MEDIQON.
Ein unterschiedliches Prüfverhalten der einzelnen Medizinischen Dienste ist eindeutig nachweisbar. Auch ist gut zu erkennen, dass Maximalversorger besonders hohe Verlustquoten (beanstandete Rechnungen) zu verzeichnen haben. Hierbei korreliert die Prüfquote mit der Verlustquote, sodass mit Erhöhung der Prüfquote auf 12,5% auch mehr Verluste insgesamt feststellbar sind, was für eine gezielte Fallselektion durch die Krankenkassen spricht. Insbesondere im Hinblick auf die zukünftig geplanten Strafzahlungen für Krankenhäuser, die in Abhängigkeit von der Verlustquote ermittelt werden, kann diese Entwicklung massive Auswirkungen haben.
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